丁涛医生的科普号

一、什么是慢性硬膜下血肿？ 慢性硬脑膜下血肿，系外伤后3周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。血肿增大缓慢，一般在2～3周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原因出现临床症状。多数头部外伤轻微，部分外伤史缺乏。早期临床表现症状轻微，血肿达到一定量后症状迅速加重。临床上在经影像检查确诊之前，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性急性脑血管病，常需要CT或MRI确诊。 二、慢性硬膜下血肿病因？ 1.慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史。关于出血的原因与老年性脑萎缩后颅内空间相对增大有关。尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下肿瘤受损出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化物质进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血肿腔内失去凝血功能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿扩大。 2.小儿慢性硬脑膜下血肿双侧居多，常因产伤引起，产后颅内损伤者较少，一般6个月以内的小儿发生率最高，此后逐渐减少。不过外伤并非惟一原因，观察到营养不良、坏血症、颅内外炎症的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，亦可发生该病。 三、慢性硬膜下血肿应该如何治疗呢？治疗效果如何？ 慢性硬膜下血肿一旦出现颅内压增高的表现，首选手术治疗。手术治疗也分几种方法。第一个常见的就是锥颅，或者是钻孔引流。这是目前运用最多的。婴幼儿的话前囱的穿刺。再有就是对复发者，或者他出现钙化这种情况，一般选择骨瓣开颅这种手术方法。手术的效果还是很好的。百分之九十五以上的人预后都比较好。一般做完之后立竿见影。比如说他术前出现偏瘫，做完之后当天就立马能改善。头疼特别重的病人在做完手术之后立马头疼就会减轻。 四、术后会有哪些并发症？又有哪些注意事项？ 第一个就是复发的问题，因为老年人脑子萎缩之后，蛛网膜下腔的间隙会增大，桥静脉和颅骨之间就会成一种悬浮状态，轻微的外伤就会引起桥静脉的撕裂，从而引起复发，术后患者应尽可能多卧床休息，多饮水，短期内避免体育锻炼、外伤等引起复发的事件。第二个就是硬膜外血肿，这跟手术的操作，止血不严密有关。再就是快速减压之后硬膜的撕裂引起的出血有关系。也有可能出现气颅，减压之后脑组织短期内膨不起来，就会形成负压空气容易进去。还有可能出现肺部感染，尿潴留、心力衰竭。术后要避免二次的碰伤。 五、为了避免慢性硬膜下血肿应该做好哪些预防措施呢？ 首先根据发病机制来预防。对于老年人，发病主要来源于脑萎缩，还有就是外伤史，对婴幼儿来说，主要来源于凝血和产伤。现在由于医疗技术的进步，产伤的可能是越来越小了。凝血方面，随着生活水平的提高，目前营养不存在什么缺乏的问题，要注意在孕前加强营养。

慢性硬膜下血肿是由于颅内出血，积存于硬脑膜下腔超过三周出现症状者。慢性硬膜下血肿考虑和头部外伤有关系，一般多发生于老年人。如果慢性硬膜下血肿出血量较少，症状较轻，可以考虑给予保守治疗。阿托伐他汀钙片被广泛应用于临床，治疗慢性硬膜下血肿， 1.保守治疗作用:阿托伐他汀钙片治疗慢性硬膜下血肿安全有效，副作用较少，可避免手术带来的风险。阿托伐他汀能促进血管生成，增加内皮细胞的流通，对于新的静脉回流生成具有重要作用。阿托伐他汀能治炎症反应，因此阿托伐他汀可以通过提升血脑屏障交换，促进血液流动，减少炎症反应。 2.术后血肿残留时可以促进吸收，减少复发。 术前

1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？老年人，我们科每年大约收治这类病人约50人次，从详细统计的150例的数据看，大部分好发于50岁以上的老年人，30——40岁之间的仅为7人，30岁以下的没有。4.慢性硬膜下血肿有什么危害？发病隐匿，病程缓慢，临床表现没有特异性，因此严重危害人民群众的健康。慢性硬膜下血肿往往源于轻微的头外伤，当时无明显的头痛、头晕等表现，因此不会引起伤者的重视，尤其是当时如果照了CT片子未发现颅内异常表现后，就更加不予重视，即便是后来出现头痛的症状也仅仅是吃点止痛片对付一下，直到有一天出现肢体活动受限等症状才来就诊。更可怕的是一部分根本没有外伤史的病人，出现原因不明的肢体活动受限、言语不利等情况时，以为是脑梗，由于经济或其他原因没有选择正规医院，而是到自家附近的诊所输活血的药物 ，当症状缓解不明显时，往往再加用一组活血化瘀的药物，结果导致血肿短期内迅速增多，病情加重，甚至导致病人死亡。5.如何诊断慢性硬膜下血肿？影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7. 如何治疗？吃药管用吗？一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有医生报道单纯用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果，不过尚属探索阶段。通常认为手术是唯一的治疗方法。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？手术风险大吗？对于液态的慢性硬膜下血肿，“钻孔引流”是常用的手术方式，最传统的手术方式是在血肿的前后端通过颅骨钻孔，于血肿腔分别放置两根引流管，一端进生理盐水，一端引流血肿，以达到彻底冲洗引流血肿的目的。通过改良，目前国内各神经外科通用的手术方式是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，先抽出部分血肿，再注入生理盐水，如此反复，以达到彻底冲洗置换血肿的目的。我科在这种改良手术的基础上作了进一步的改进，同样是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，不做生理盐水的冲洗和置换，直接接上颅外引流器后手术结束，待病人返回病房后，通过调节颅外引流器上的控速阀，进行缓慢持续引流， 3天内即可拔管，一般12天左右即可出院。钻孔引流术是神经外科比较成熟的手术之一，风险相对较小，但也有感染、气颅、急性出血等并发症的出现，这在临床中我们都遇到过。9.我们医院做的这种手术与国内同行相比有什么优势吗？通过我们改进的钻孔引流手术，最大的变化有两点，第一，只钻孔引流，不冲洗，这就极大的缩短了手术时间，降低了手术的感染率，而且与国内相比并未增加血肿复发率，我们统计的150例病例中感染的有5例，血肿复发率不足3%。第二，我们引流是通过控速缓慢持续引流而不是一次性的清除，能很好的避免气颅、急性出血发生，我们统计的150例，有一例气颅的发生和两例急性蛛网膜下腔出血的发生。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

根据文献统计，患有泌乳素腺瘤的患者在怀孕期间肿瘤明显增长的比例，微腺瘤是1.6%—4.5%，大腺瘤是15.6%—35.7%。而若大腺瘤患者怀孕前接受过外科治疗，孕期肿瘤增长的几率下降到4.3%。患有泌乳素腺瘤的患者妊娠期间通常涉及4个问题：1. 如何维持月经及顺利怀孕2. 怀孕期间若肿瘤生长增速，如何处理3. 怀孕期间口服溴隐亭对胎儿是安全的么4. 溴隐亭对哺乳有没有影响 对于微腺瘤患者，手术和服用溴隐亭都可以帮助降低泌乳素水平，恢复月经和顺利怀孕（80% VS 85%）。此外，因微腺瘤患者怀孕期间肿瘤显著增长的几率较低，可以在确认怀孕后3个月时停止服用溴隐亭。但患者孕期需定期做视野检查，注意观察是否有新发的头痛症状及视力改变。若出现上述情况，立即复查磁共振，发现肿瘤明显增长后恢复服用溴隐亭。 对于大腺瘤患者，尤其是肿瘤与视交叉和海绵窦关系密切的患者，应采用治疗措施如外科手术或药物把肿瘤体积缩小后再考虑怀孕。而对于已经怀孕的大腺瘤患者，可采用以下治疗方案：1. 确认怀孕3个月后停用溴隐亭，但需密切观察视力视野情况。2. 怀孕期间持续服用溴隐亭控制肿瘤生长。3. 若溴隐亭控制肿瘤效果不佳可在妊娠后期采用经鼻手术切除肿瘤。4.怀孕期间肿瘤持续生长，在妊娠后期若胎儿条件允许可提前生产，生产后行手术治疗切除肿瘤。溴隐亭在孕前和孕期服用是相对安全的，目前还没有证据表明溴隐亭能增加胎儿畸形和流产的危险，但还需要更长时期和更多病例的观察来评估其安全性和副作用，原则上在肿瘤稳定的前提下应尽量减少溴隐亭的使用。哺乳对肿瘤生长通常没有太大影响，可在停止哺乳后复查磁共振评估肿瘤大小和检验血泌乳素水平决定是否恢复药物的应用，但在服用药物时，不能哺乳。 泌乳素腺瘤患者选择怀孕期间的治疗方案需要综合考虑治疗前肿瘤大小，泌乳素水平，患者对溴隐亭的副作用是否能耐受（比如溴隐亭会导致恶心呕吐，加剧孕早期呕吐），有无视力视野症状，先前是否接受过手术和放射治疗，产后哺乳的意愿以及全身健康状态等因素制定个体化的治疗方案。

颅内肿瘤有时俗称“脑肿瘤”，指的是位于颅骨包围成的封闭的空腔（颅腔）之内的肿瘤。这类肿瘤主要是神经外科医生治疗的范畴。需要注意的是，颅内肿瘤不同于“头部肿瘤”，“头部”既包括颅腔，也包面部、眼部、口腔等颅腔外的空间，而颅腔外的空间大多数不是神经外科医生的专业范围，而是分属眼科、口腔科、耳鼻喉科等专业。顺便说一下，在我国的大多数肿瘤专科医院（XX省肿瘤医院，XX市肿瘤医院等），患者们会遇到“头颈外科”这个科室，大多数情况下（可能不是全部），头颈外科处理的是我上述所说的颅腔外的空间，并不包括颅内肿瘤，所以，头颈外科和神经外科是两个完全不同的科室，请患者们不要混淆。另外，在国内肿瘤专科医院的神经外科，治疗范围除了颅内肿瘤，还包括椎管内肿瘤，椎管内肿瘤将在后续篇文章中介绍。颅内肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，不过，有些情况下，良性和恶性并不是泾渭分明，有些肿瘤介于良恶性之间，而有些良性肿瘤术后容易复发，酷似恶性肿瘤。所以，建议所有的肿瘤患者在手术或其他治疗后定期复查，警惕肿瘤复发。肿瘤的良恶性以及具体类型的确诊依赖于“病理检查”，指的是手术之后，切下来的肿瘤送到病理科这个地方，又专门的工作人员把肿瘤切成薄片并在显微镜下仔细观察肿瘤细胞的形态，依此对肿瘤的性质作出最终诊断，这就是所谓的“确诊”。在未经手术治疗的患者，医生会根据CT或MRI片子给出一个初步的诊断，这是未经病理科确诊的，只能称为“临床诊断”，大多数时候，临床诊断和病理科的确诊是大体相符的，但有些时候临床诊断还是会有误差，只有病理科的诊断才是最权威的。恶性肿瘤最常见的是胶质瘤，也包括转移癌、淋巴瘤、随母细胞瘤等。良性肿瘤最常见的是脑膜瘤，其次是垂体瘤，其他的有神经鞘瘤、血管母细胞瘤、脂肪瘤等。还有一些病变在名字上带一个“瘤”字，但并非严格意义上的肿瘤，主要为先天性血管畸形，包括海绵状血管瘤、动脉瘤等。另有一些“囊肿”类病变，如表皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿等，大多也是先天性，一般生长很缓慢，但症状上可能类似于肿瘤，所以治疗方法和肿瘤相似。从治疗上讲，恶性肿瘤一般需要手术加放疗或化疗，少数类型可不必放化疗，良性肿瘤主要为手术治疗，但良性肿瘤若仅是部分切除而没全切除，则往往需要加上放疗。接下来简要提几个最常见的颅内肿瘤，篇幅所限，若想详细了解请自行百度。（一）胶质瘤胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，也是最常见的颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的40-50%. 胶质瘤细分为很多类型，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等等。这些具体的专业名词患者们不必详细了解，只需了解胶质瘤的分级。胶质瘤总体来说属恶性肿瘤，但恶性的程度差别很大，根据恶性程度国际上划分为1-4级，1级最良，4级最恶。从发病率来说，4级的最多见，3级次之，1级的最少见。1级的胶质瘤包括毛细胞型星形细胞瘤、神经节细胞瘤等，如果手术切的干净，不必放化疗，手术后可以很长时间不复发，预后较好。2级的胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等，手术后根据具体病情可能需要放疗或化疗，若手术能够全切，5年生存率可达80%. 3级胶质瘤包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性室管膜瘤等，恶性程度较高，手术后需要放疗加化疗。4级胶质瘤主要为胶质母细胞瘤，又称多形性胶质母细胞瘤，恶性程度极高，预后很差，手术后需要放疗加化疗，患者手术后平均只能存活1-2年。（二）转移癌转移癌指的是身体其他部位的恶性肿瘤（如肺癌、肠癌等）转移到颅内的情况。对于晚期癌症的患者，颅内转移很常见。总的治疗原则是，若原发的癌症（肺癌等）经治疗后控制稳定，除了头部未再发现其他部位转移，且颅内的转移是单处而不是多处，这时候可以考虑手术治疗，手术后根据原发癌的具体类型考虑放化疗，有希望获得较好的预后，若不符合上述标准，往往只能放化疗，预后较差。但我们也遇到很多患者，全身状态很好，没有严重的症状，头部以外的检查没有发现哪里长肿瘤，只有头部发现了肿瘤，手术后病理诊断为转移癌。这种情况下，病理科大多时候（少数除外）只能很笼统地给出“转移癌”的诊断，无法精确判断肿瘤到底是从哪转移来的。这种情况的原因大多是，原发癌长得很小，没引起症状，在CT等片子上也看不出来，而肿瘤细胞早早就发生了转移。这种情况比较纠结，由于没有找到原发癌，无法进行有针对性的放化疗，通常的做法是，手术后频繁地进行全身检查，直到发现发现原发癌长大到片子可以看到的程度，然后再治疗原发癌。（三）颅内淋巴瘤淋巴瘤可发生在全身很多部位，这里仅提颅内的淋巴瘤。根据病理检查的结果，淋巴瘤可细分为类型，恶性程度有高有低。治疗主要以化疗为主，根据具体的类型可加放疗。这就遇上了一个难题：颅内淋巴瘤到底要不要手术？纯粹理论上讲，对于完全确诊的淋巴瘤不需要手术，只需化疗或加上放疗，但实际情况是这种未经手术未经病理检查的“确诊”几乎不存在。从CT或MRI片子上看，淋巴瘤和胶质瘤的其他恶性肿瘤的表现非常相似，很难单纯看片子来明确淋巴瘤，如果实际不是淋巴瘤而按淋巴瘤来化疗，将严重延误病情，而取得“确诊”的手段只有手术及之后的病理检查。因此，国际上公认的方法是：手术是要做的，但不要求全切肿瘤，取一点肿瘤能做病理检查就够，然后根据病理结果进行化疗及放疗。（四）脑膜瘤脑膜瘤绝大多数是良性肿瘤，但有极少一部分属恶性。通俗地讲，脑膜瘤是长在脑子的周边“脑膜”上，里面是脑子，外面是颅骨。根据具体的部位，可分为凸面脑膜瘤和颅底脑膜瘤。凸面脑膜瘤位于头颅的表面的浅表部位，手术相对容易，而颅底脑膜瘤位于大脑底面，位置较深，手术难度较大。治疗以手术为主，无需放化疗，在少数情况下，肿瘤临近重要的血管神经，手术难度很大，无法全切肿瘤，这时候就需要加用放疗了。（五）垂体瘤垂体瘤是位于垂体部位的肿瘤，99%以上是良性。垂体是人的正常器官，直径1-50px，位置很深，大概是鼻腔后部挨着脑子的部位。垂体的正常功能是产生泌乳素、生长激素、促性腺激素、促皮质激素等多种激素，调节人类多种生理功能。垂体瘤的症状表现为两方面，一方面是肿瘤对周边神经及脑组织的压迫，包括看东西模糊、重影、头痛等，另一方面是垂体激素分泌异常，包括乳房泌乳、性功能低下，面容改变、异常肥胖等。治疗主要为经鼻孔的微创手术，少数体积较大的肿瘤需要开颅手术，对于泌乳素型垂体瘤，可考虑口服药物治疗。经鼻孔的微创手术又包括普通的显微镜手术及内镜下手术，内镜下手术是近年来开发出的新技术，是显微镜手术的“升级版”，微创效果更好，目前国内少数大型医院已常规开展。需要补充一点的是，垂体瘤在良性肿瘤里是复发率较高的，必须定期复查。（六）神经鞘瘤脑组织会发出一些“电线”状的神经来控制人的生理功能，神经鞘瘤就是长在这些“电线”根部的良性肿瘤。颅内最常见的是听神经瘤和三叉神经鞘瘤。主要症状也是包括两方面，一是对脑组织的压迫，包括头痛、呕吐等，二是神经功能障碍，比如在听神经瘤，有听力减退及耳聋等，在三叉神经鞘瘤，有面部麻木或面部疼痛。治疗依然是以手术为主，由于肿瘤就生长在神经上面，手术后一般相应的神经功能无法保留，会出现听力丧失、面瘫、面部麻木等症状。本文系郭旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

颅内动脉瘤是动脉壁发生先天性或后天性病理变化导致向外突出而形成的局限性扩张。其病程隐匿，发病突然，残死率极高,首次发生蛛网膜下腔出血(SAH)后即有8%-32%的患者死亡，1年内残死率在60%以上，2年内残死率在85%以上。动脉瘤好发于中年人（30-60岁），女性略高于男性(1.34∶1)。其主要病因有先天性血管缺陷、血管炎症、动脉硬化、粥样硬化、高血压等。发生部位以颈内动脉最常见，其次为前交通动脉，大脑中动脉瘤, 大脑前动脉瘤, 椎-基底动脉瘤较少见。动脉瘤按直径大小分：小动脉瘤（直径＜5mm）;一般动脉瘤（5mm≤直径＜15mm）;大动脉瘤（15mm≤直径＜25mm）;巨大动脉瘤（直径≥25mm）。按临床病理形态分：囊性动脉瘤;梭形动脉瘤;夹层动脉瘤;假性动脉瘤。典型症状：突发剧烈头痛，约97%，伴呕吐及意识障碍，重者可昏迷，呼吸骤停，颈腰部疼痛。可伴发局限性脑神经功能障碍。辅助检查 1 腰椎穿刺术：是SAH最敏感的检查法，可测出颅内压，脑脊液颜色、含血浓度、细胞计数、后期脑脊液化验蛋白含量等。2 CT检查：头颅CT主要用于SAH的诊断，为首选检查， CT可明确出血量、出血部位、动脉瘤可能发生位置、脑室有无急性扩张、有无脑血管痉挛造成的脑梗塞等。CTA 尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有很大的参考价值，在紧急情况下可作为首选。能比较清楚的显示动脉瘤位置，大小等。3 MRA：可作为动脉瘤诊断的无创检查首选方法，可以显示3mm直径以上的动脉瘤。与CTA、DSA的检查效果相媲美，为无创性诊断和随诊提供了可能。4 数字减影脑血管造影（DSA）：DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。可显示0.5mm的脑血管，仅极少量病人归于不明原因SAH。另外还可显示血管痉挛，以及管腔狭窄等情况。其诊断准确率大于95%，是目前任何一种影象学也取代不了的一种检查技术。特别是3D-DSA，对动脉瘤敏感度为97.2%，特异度100%。治疗：颅内动脉瘤最佳的治疗仍然是手术夹闭动脉瘤颈，还有动脉瘤包裹或加固术、孤立术等。近年来血管内栓塞动脉瘤腔越来越受到关注，直接将导管置入动脉瘤腔，用各种材料填塞动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。介入技术选择应该选在手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年、身体状况差、有其他疾病不能耐受手术、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤（如后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、巨大动脉瘤等）、夹层动脉瘤及假性动脉瘤。

一、为什么要将骨瓣去掉？答：去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术，就是临床上的去骨瓣减压术，常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高，如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，尤其在重型脑外伤救治中。二：为什么要行颅骨修补术？答：近年来，有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱，可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用，还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三：选择颅骨修补术的时机？答：去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验，此修补时间很容易错过最佳治疗时间，目前关于早起颅骨修补的报道也非常多，且研究表明，早起颅骨修补（＜2个月）的患者预后较延期修补(＞3个月）更好。本人认为，进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除，就应早期行颅骨修补。四：颅骨修补材料选择？答：在最初的修补中，常常将术中取下来的自体骨瓣植入，但术后可能有较多的并发症，主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展，应用人造材料修复取得了不错的效果，尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者，人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明，两类人推荐使用人造材料“颅骨”：1.年龄小于30岁的患者，自体骨瓣吸收率高，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术

1、坚持定时定量按医嘱口服降压药；2、每日监测血压，一般早9点，下午4点，睡前测三次（水银血压计是最准确仪器），如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊，咨询医生调整降压药的剂量或则种类；3、饮食应以低脂、低盐、低糖，富含维生素，粗纤维食物为主，进食应细嚼慢咽，不要过快，三餐不要过于饱胀（7、8成饱比较合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌较甜食物）禁忌烟酒，保持大小便通常；4、早睡早起，养成良好的作息习惯，适度锻炼（禁忌剧烈运动）；5、保持乐观、平和心态，保持愉悦心情；6、如病后有肢体偏瘫，家人应辅助功能锻炼，防止肌肉萎缩及静脉血栓发生，并可辅助中医针灸治疗，如病人有语言功能障碍，家人应多与病人交流，教病人发音，说话，像教幼儿说话一样，要有耐心；家人要多陪伴、关心病人，让病人建立康复的信心；7、定期到医院检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标；8、最好长期留人陪伴护理，减少病人单独活动时间。本文系路敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题，由于门诊时间有限，不可能全面详细解答，特将常见问题归纳如下。（如有未说明的问题，请在文章下面的评论中提出，我将不断完善这个文章，如有具体问题不要在评论里提出，因不能及时看到，请直接在网站咨询）1.适应对象：所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者（有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术，不适合药物治疗）。a.一般泌乳素大于100ng/ml（但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗）b.鞍区磁共振证实为垂体瘤（一定要经神经外科医师看过片子，不能仅根据磁共振报告），有的肿瘤很小，片子报高正常，则为高泌乳素血症c.有临床症状：男性性功能下降，女性停经泌乳，或月经不规律。必须注意：抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值，TSH异常增高，诊断为垂体增生，不能按垂体瘤治疗！垂体增生极易被误诊为垂体瘤，可以表现为停经溢乳，泌乳素高，磁共振报告为“垂体瘤”，但是T3,T4都低，TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少，乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显，尤其警惕！2。泌乳素化验值的单位问题：不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L，μIU/ml=mIU/L。化验换算问题：1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L，换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限，化验报告为大于200ng/ml，应该重新抽血化验，请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验，得出具体数值，以便于服药后随访对比化验结果，了解疗效。打个比方，现在有个体重秤，最大测量范围是200kg，那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重，得出的结果都是大于200kg，没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题，化验值多少与病情轻重无直接关系，但与肿瘤大小成正相关，肿瘤越大，泌乳素值越高，反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤，一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感，肿瘤对药物越敏感，口服药物的量就越少，数值下降的也越快。有的患者服用药物后，数值降得很低，那是好事，根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感，减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤，泌乳素值不超过150ng/ml，则很可能不是泌乳素型垂体瘤，服药有效的可能性小！当然可以服用，服用后泌乳素降到正常，但肿瘤不缩小，说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题：一天中可以随时抽血化验，可以进食饮水，相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则：为避免或降低药物副作用，从小剂量开始，逐渐加量到泌乳素化验正常后，待肿瘤体积缩小后再逐渐减量，以最小有效量维持2-5年，根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药，停药后泌乳素值再次上升，出现临床症状，如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法：首选溴隐亭（每片2.5mg）（以下服用方法仅供参考，具体根据医师意见调整）1次1.25或2.5mg，每天1次；每周增加一片，增加到每天3片服用一周后复查泌乳素；如果不正常，继续增加，一般增加到每天6片可控制后维持，服用每天6片维持一周后复查泌乳素，如果正常，继续维持，服药3个月后复查磁共振及泌乳素，根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制，可以继续每周1片加量，可加到每天15片。如仍然不能控制，考虑换药，改用卡麦角林（该药国内没有引进，需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到，有人提供代购服务），或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量，可每周2次，每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素，不达标，逐渐加量，最大一般可达每周7mg。如仍然无效，考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛，头晕，恶心呕吐等反应，可从每天1/4片开始，一般几天后这些反应会消失。为减少副总用，需每天1片以上的剂量时，每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者，分2次服用，每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜，过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用，但需注意停药后垂体瘤有增大可能，因此需密切注意有无视力视野变化，如果有，应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者，如果以前有流产病史，或者高龄怀孕，或者非常在意此次怀孕，在证实怀孕后，溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药，否则易发生流产！怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物，因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高，因此怀孕后没有必要复查泌乳素，检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题：正常生产后可以继续哺乳，不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素，垂体磁共振，评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响：目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响！8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药：a.泌乳素在正常范围；b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失；上述a，b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振，因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比，服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高，因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗，因为手术无法做到全切，术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人，服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失，泌乳素正常，目前仅需每天半片药物维持，随访已经超过10年，如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题，泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢，甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常，无视力下降头痛等明显不适，不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小，不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化（测量角度的问题出现相差几个毫米误差）12.垂体大腺瘤患者，泌乳素高，泌乳素正常后继续服药后3月，复查肿瘤无明显缩小者，需要考虑手术，估计肿瘤不止一种成分，泌乳素型的细胞已经萎缩，非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤，包绕颈内动脉，在医生指导下服药，服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的，包绕血管明显的，首选服药治疗，因为手术风险大，不易切除干净，术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤，首选服药。肿瘤无明显包绕血管的，预计可以全切的，可以考虑手术治疗，因为术后如果泌乳素降到正常，磁共振显示肿瘤无明显残留，不需要服药治疗，更经济；如果术后泌乳素未降到正常，但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大，无法耐受的，考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。